TRAVAUX EN COURS

L’essentiel de mon travail de recherche s’effectue en lien avec le Centre de Recherche en Psychopathologie et Psychologie Clinique, CRPPC, EA 653 de l’université Lumière Lyon II, et de la Société Français d’Étude et de Traitement de la Douleur. Ces travaux de recherches concernent essentiellement la notion de « précarité vitale » et de « dispositifs d’accompagnement aux limites ». Ma réflexion s’inscrit au sein d’une pratique de psychologue clinicien, psychanalyste en service de réanimation médicochirurgicale adulte et se porte en particulier sur la compréhension des processus psychiques à l’éveil de coma et dans les états de précarité vitale.

Le champ concernant la place du psychologue en services médicaux, et particulièrement en services de haute technicité comme les réanimations, est peu exploré, dans la perspective de la psychologie clinique d’orientation psychanalytique. Un premier temps a donc consisté à faire l’inventaire des travaux existants et des concepts mobilisables dans le champ de la clinique psychanalytique. Un second temps consiste à développer des recherches à partir des expériences cliniques auprès de sujets comateux et de leur environnement afin de dégager les paradigmes pertinents pour penser les mécanismes psychiques de l’éveil de coma.

Ce travail est centré sur la réorganisation psychique du patient comateux en abordant : Le coma comme un mouvement, un processus réactionnel, défensif et potentiellement protecteur pour le Moi, et ce quelle que soit son issue aussi fatale fut-elle. La notion d’état végétatif, non seulement comme un aléa de la technique réanimatoire, un « ratage » de la prise en charge, mais aussi comme un processus hallucinatoire enfermant le sujet dans sa propre image. La question de l’environnement et du rôle des proches dans la relance des processus de symbolisation et dans le travail de « co-mémoration » nécessaire à la réorganisation psychique. Reprendre conscience, c’est se ressaisir et se réorganiser sur le plan somatique, mais aussi sur le plan topique, économique et dynamique au sein d’un environnement particulier. Le coma et l’éveil sont des processus engendrant des mouvements psychiques et corporels, nécessitant un accompagnement constant et ne pouvant être pensés hors des lieux dans lesquels ils se déroulent. L’ensemble de ce travail permet de dégager un modèle de l’éveil appelé « travail de l’éveil », questionnant et ouvrant une réflexion plus large sur nos modèles de soins actuels. Ce modèle révèle les processus sous-jacents aux mouvements de l’appareil psychique s’éveillant. Le cheminement consiste à aborder l’éveil du point de vue de la métapsychologie au sein du service de réanimation médicochirurgicale adulte par la mise en tension de la question de la place du psychologue dans un service de réanimation. Ce cheminement a permet de questionner non seulement la place de l’affect dans le processus de l’éveil, mais aussi celle de l’environnement soignant et familial.

Ces recherches conduisent à des propositions liées à la prise en charge psychothérapique et institutionnelle des familles et des proches des patients comateux, ainsi que des équipes de réanimation.

Le modèle de l’éveil souligne la nécessité de penser la place du patient comme sujet au sein du processus soignant. L’éveil de coma se fait dans la rencontre de l’autre, dans la confrontation et dans l’actualisation du discours du patient. Ce modèle de l’éveil de coma met en lien les différentes conceptualisations préexistantes au sujet de l’éveil de coma, mais propose aussi une réflexion métapsychologique sur l’approche du patient au sein d’un environnement particulier tel que celui de la réanimation. Il propose de considérer le coma comme faisant partie du parcours du patient, de son histoire de vie, et non comme une rupture de la continuité psychique.

Différents points sont développés dans cette recherche :

La question du fond hallucinatoire comme support de cette continuité. Les pathologies de l’éveil au regard de l’échec de la symbolisation primaire et au regard de l’échec de la prise en charge médicale. Le délire comme espace transitionnel entre la période de coma et la rencontre avec la réalité. L’absence de douleur et ses réminiscences dans les discours des patients. L’hypothèse étant que le délire se loge là où la douleur est absentée par les substances analgésiques. Cette absence peut être ainsi le lieu de création d’images semblant délirantes, mais représentantes du vécu du coma et des points de télescopages de son éveil.

La recherche ouvre sur un questionnement plus large concernant les fonctionnements actuels des réanimations et le rôle de l’environnement dans l’approche globale du malade. Une grande attention est portée la question des stimuli, de l’historicisation et du rapport à l’autre dans sa dimension de sujet comme vecteurs de l’éveil dans une double composante soit de l’éveil vers la vie, soit de l’éveil vers la mort.

Cette recherche se développe maintenant au sein du groupe PsyRéa au sujet de la question de la représentation douloureuse en absence de douleur ressentie lors de l’éveil de coma et la place des proches et leur possible participation aux soins dans l’environnement réanimatoire. Une telle recherche demande de réunir et d’articuler à la fois des connaissances pluri-professionnelles (médecins algologues, anesthésistes-réanimateurs, neurologues, psychologues, soignants de réanimations) et des compétences issues de champs de travail différents (praticiens de terrain, universitaires, chercheurs). Ce projet articule recherche clinique et fondamentale en partant des pratiques actuelles en réanimation alliées aux avancées technologiques de la réanimation, de l’imagerie fonctionnelle et aux connaissances en psychopathologie du somatique. La partie clinique propose d’apporter un éclairage sur les psychopathologies de l’éveil de coma, leur prise en charge par les acteurs de terrain et les proches. La partie fondamentale s’intéresse au devenir de l’activité douloureuse en l’absence de sensation douloureuse dans des états de précarité vitale, notamment lors de la période de « délire du comateux ». Ce moment peuplé d’hallucinations reste énigmatique et peu exploré, pourtant symptomatique de l’éveil.

Ce travail s’appuie sur une nouvelle méthodologie de recherche clinique sur le terrain qui soutient que l’outil de recueil des données soit lui-même objet de recherche. Cette recherche vise, par une meilleure compréhension des mécanismes du délire, à la création ou l’amélioration des dispositifs d’accompagnement des patients et de leurs proches en réanimation, ainsi que l’évolution des prises en charge en relation avec l’utilisation de sédations moins lourdes.

Cette recherche veut :

• Développer un questionnement sur les prises en charges concernant la douleur en réanimation.

• Développer des outils méthodologiques et pratiques pour les professionnels de réanimations.

La particularité de ce projet est de tisser un réseau des pratiques et des dispositifs autour de la douleur en réanimation